.........................data .....................r.
     miejscowość
                           
Urząd  Miejski
w Chrzanowie
Wydział Planowania Przestrzennego i Gospodarki

Dot. Wniosek o udzielenie zezwolenia na wykonywanie regularnych specjalnych przewozów osób w krajowym transporcie drogowym

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:        ----------------------------------------------------------
(nazwa, imię i nazwisko, siedziba i adres)
                                                                    ---------------------------------------------------------                 
  
                                                                    ---------------------------------------------------------
 
2.	Wnioskowany czas ważności zezwolenia: 
 
    do 1 roku                                                 do 4 lat     

          do 2 lat                                                     do 5 lat

          do 3 lat
 
     - liczba pojazdów przewidzianych do obsługi przewozów   
     - liczba  wypisów do zezwolenia           - ..................

3.	Do wniosku dołączono:                                                           Liczba dokumentów

a. kopia licencji na wykonywanie transportu drogowego osób                                       ……..

b. informację określającą grupę osób, która będzie                                     	               …….
    uprawniona do korzystania z przewozu,

c. proponowany rozkład jazdy uwzględniający  przystanki                                             …….       
   godziny odjazdów i przyjazdów środków transportowych,
   długość linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach ,
   i odległości między przystankami oraz liczbę pojazdów 
   niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów, 
   zgodnie z rozkładem jazdy,

d. schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią                                            …….
    komunikacyjną i przystankami,

e. potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z przystanków                                   ……..
położonych  w granicach administracyjnych miast i obiektów 
dworcowych dokonane z ich właścicielami lub zarządzającymi.

4.	Dodatkowe informacje (przebieg linii itp.)  linia nr ......................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

    
                                                                                    -------------------------------------------      
                                                                                         /podpis wnioskodawcy/ 

     ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.	Wydano zezwolenie (wypełnia organ udzielający zezwolenia)

Zezwolenie  numer blankietu   ........................ nr zezwolenia ............................

                                                                    ---------------------------------------------
                                                                                  /data i podpis wydającego/

6.	Adnotacje urzędowe:

7.	Przyjęto dowód wpłaty w wys. ........................................ zł . 

                                     (słownie ..................................................................................
                                                                             
                                               ..........................................................................................)

                                                                          ---------------------------------------------
                                                                                 /data i podpis przyjmującego/
  
8.	Zezwolenia i wypisy odebrał:

          -------------------------------------------           -------------------             ----------------------------------
    /imię i nazwisko osoby upoważnionej/         /data/                  /podpis osoby upoważnionej/

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

1. Administratorem, Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Chrzanowa z siedzibą: Aleja Henryka 20, 32-500 Chrzanów.
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem e-mail: iodo@chrzanow.pl 
lub pod nr tel. (32) 75 85 115.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia UE 2016/679), wynikającego 
z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, w związku z wszczętym na Pani/Pana wniosek postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych w krajowym transporcie drogowym.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia, 
a następnie będą przechowywane u nas przez co najmniej 5 lat, a po tym czasie zostaną przekazane do archiwum jako materiały oznaczone kategorią archiwalną BE5.
W przypadku decyzji odmawiającej wydania Pani/Panu zezwolenia/ń, Pani/Pana dane osobowe   
     będą przechowywane u nas przez 5 lat od daty prawomocnego rozstrzygnięcia sprawy.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania (poprawienia) danych, a w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych prawo do: ograniczenia przetwarzania danych osobowych, usunięcia danych osobowych, wniesienia sprzeciwu, wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i ma charakter obowiązkowy. 
8. Ewentualną konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości uzyskania zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych w krajowym transporcie drogowym.