………………………………
	(data)

Wnioskodawca:	Adresat:
………………………………….	……………………………
	(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)	(nazwa organu)
………………………….............	…………………………….
………………………………….	…………………………….
(adres)		(adres)
………………………………….	
(nr telefonu/adres e-mail))

WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO
Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom) )zlokalizowanemu/-ym3) 
w miejscowości……………….…………………………………………………………………
na działce ewidencyjnej ……………w obrębie ………………………….…………………….

…………………………
	(podpis wnioskodawcy))