......................................................................................                                                              	 Chrzanów,……………………………….                
oznaczenie przedsiębiorcy (imię, nazwisko/ nazwa)  

......................................................................................                                    
adres i siedziba przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania 

Urząd Miejski
w Chrzanowie
Wydział Planowania Przestrzennego 
i Gospodarki

W N I O S E K

o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego adres i siedziba albo miejsce zamieszkania*:

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

2. Informacja  o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):

………………………………………………………………………………………………………………………….………………

3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): ............................................................................................................................................

4. Określenie rodzaju i zakresu transportu drogowego oraz obszaru wykonywania przewozu:
     - wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na obszarze gminy Chrzanów 

         5. Okres, na który licencja ma być udzielona:.......................................................................................................................................
                                                                                 /nie krótszy niż 2 lata i nie dłuższy niż 50 lat/
6. Dane pojazdu, którym przedsiębiorca będzie wykonywał krajowy transport drogowy w zakresie przewozu osób taksówką:

- marka, typ:…………………………………………………………………………………………………………………………..

       - rodzaj/przeznaczenie: samochód osobowy/przewóz osób w liczbie nie większej niż 9 łącznie z kierowcą 
                                       oraz ich bagażu podręcznego za ustaloną na podstawie taksometru opłatą (TAXI)
 
- numer rejestracyjny:………………………………..........................................................................................................................
  
- numer VIN:……………………………….......................................................................................................................................
    
- wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem:…...............................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

        7. Liczba  zgłaszanych pojazdów oraz wnioskowana liczba wypisów:……………………………………………………………….
       
        8. Osoba wykonująca transport drogowy taksówką:
  
        ................................................................................................................................................................................................................
                                                         /wpisać: osobiście lub imię i nazwisko zatrudnionego kierowcy /

                                                                                                                 	 -------------------------------------------------------------
                                                                                                                             /czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika/

Załączniki:                                                                             
1. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne:  przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu oraz potwierdzające, że nie wydano w stosunku do przedsiębiorcy prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego (w załączeniu wzór).
2. Oświadczenie o spełnieniu warunków (w załączeniu wzór),
3. Zaświadczenie o niekaralności wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem wniosku – dotyczy przedsiębiorców osobiście wykonujących przewóz oraz zatrudnionych kierowców,
4. Kserokopia dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego pojazdu wraz z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu - również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim,
5. Pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika,
6. Dowód uiszczenia opłaty za udzielenie licencji i wypisów z tej licencji.

* Wpisać miejsce zamieszkania przedsiębiorcy, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności gospodarczej.
 
  Do wszystkich kserokopii dokumentów należy przedstawić do wglądu ich oryginały.

Chrzanów, dnia.....................................................

....................................................................................
Imię i nazwisko
....................................................................................
Adres
....................................................................................
PESEL
………………………………………………………
NIP 

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie zostałem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem 
za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy 
i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu. Oświadczam również, że nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.

Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

...............................………..........................
/czytelny podpis składającego oświadczenie/

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................
oznaczenie przedsiębiorcy (pieczątka firmowa)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że kierowcy których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) posiadają odpowiednie uprawnienia do kierowania pojazdem samochodowym, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami oraz nie mają przeciwwskazań zdrowotnych ani psychologicznych 
do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy. 
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku osobistego wykonywania przewozów spełniam wymienione powyżej warunki.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

Chrzanów, dnia ..........................r.                   
         
                                                                                                         ...................................................
                                                                                                         /czytelny podpis przedsiębiorcy
                                                                                                                  lub pełnomocnika/