.........................data ....................r.
                                                                                                             miejscowość

Urząd  Miejski                       
w Chrzanowie
                       Wydział Planowania Przestrzennego i Gospodarki

Dot. wniosek o udzielenie zezwolenia  na wykonywanie regularnych przewozów osób 
w krajowym transporcie drogowym

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:      -----------------------------------------------------------
(nazwa, imię i nazwisko, siedziba i adres)
                                                                  -----------------------------------------------------------                   
  
                                                                  -----------------------------------------------------------
 
2.	Wnioskowany czas ważności zezwolenia: 
 
  do 1 roku                                                 do 4 lat     

         do 2 lat                                                    do 5 lat

         do 3 lat
 
     liczba pojazdów przewidzianych do obsługi przewozów   
     liczba wypisów do zezwolenia -      .....................

3.	Do wniosku dołączono:                                                           Liczba dokumentów

a. kopia licencji na wykonywanie transportu drogowego osób                    	……….

b. proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki,                                              ……….
    godziny odjazdów środków transportowych, długość linii
    komunikacyjnej, podaną w kilometrach, i odległości między przystankami,
    kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych
    przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy,  

c. schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią                          	……….
    komunikacyjną i przystankami,
d. potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów                       	……….
   dworcowych i przystanków, dokonanego z ich właścicielami
   lub zarządzającymi,

e.  zobowiązanie do zamieszczenia informacji o godzinach                                            ……….
         odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach,

f.  cennik,                                                                                                                         ……….  
    
g. wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc,                    	………
   którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy.

4.	Dodatkowe informacje (przebieg linii itp.) 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

    
                                                                              -------------------------------------------      
                                                                                   /podpis wnioskodawcy/ 

     ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.	Wydano zezwolenie (wypełnia organ udzielający zezwolenia)

Zezwolenie  numer blankietu   ................ ......... nr zezwolenia ............................

                                                                            ---------------------------------------------
                                                                                     /data i podpis wydającego/

6.	Adnotacje urzędowe :

7.	Przyjęto dowód wpłaty w wys. ........................................ zł . 

                                     (słownie : ..........................................................................................
                                                           ..........................................................................................

                                                                           ---------------------------------------------
                                                                                  /  data i podpis przyjmującego /
  
8.	Zezwolenia i wypisy odebrał:

       ----------------------------------------------        -------------------          ----------------------------------
    /imię i nazwisko osoby upoważnionej/      /data/              /podpis osoby upoważnionej/

WYKAZ POJAZDÓW PRZEWIDZIANYCH DO OBSŁUGI LINII

Marka pojazdu	Nr rej.	Ilość miejsc	
		siedzących	stojących	
1.				11				
2.				12.				
3.				13.				
4.				14.				
5.				15.				
6.				16.				
7.				17.				
8.				18.				
9.				19.				
10.				20.				

Oświadczenie
Świadomy odpowiedzialności prawnej oświadczam, że dysponuję pojazdami niezbędnymi do świadczenia usług będących przedmiotem wniosku, które znajdują się w mojej bezpośredniej dyspozycji. 

Zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, zobowiązuję się do zamieszczenia informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach na ww. linii.

   podpis wnioskodawcy

imię i nazwisko wnioskodawcy
(pieczęć firmy)

miejscowość

data			    r.

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

1. Administratorem, Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Chrzanowa z siedzibą: Aleja Henryka 20, 32-500 Chrzanów.
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem e-mail: iodo@chrzanow.pl 
lub pod nr tel. (32) 75 85 115.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia UE 2016/679), wynikającego 
z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, w związku z wszczętym na Pani/Pana wniosek postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie drogowym.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia, 
a następnie będą przechowywane u nas przez co najmniej 5 lat, a po tym czasie zostaną przekazane do archiwum jako materiały oznaczone kategorią archiwalną BE5.
W przypadku decyzji odmawiającej wydania Pani/Panu zezwolenia/ń, Pani/Pana dane osobowe   
     będą przechowywane u nas przez 5 lat od daty prawomocnego rozstrzygnięcia sprawy.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania (poprawienia) danych, a w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych prawo do: ograniczenia przetwarzania danych osobowych, usunięcia danych osobowych, wniesienia sprzeciwu, wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i ma charakter obowiązkowy. 
8. Ewentualną konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości uzyskania zezwolenia na wykonywanie przewozów regularnych w krajowym transporcie drogowym.