………………………………………………………                                                               Chrzanów, dnia ………………….
(imię i nazwisko)

………………………………………………………
(adres)

………………………………………………………

……………………………………………………….
(pesel)

………………………………………………………
(telefon)

Burmistrz Miasta Chrzanowa

Na   podstawie   art.   71   ust.   4   zd.   3   ustawy   z   dnia   21   sierpnia   1997   r.   o   gospodarce nieruchomościami, uprzejmie proszę o ustalenie innego terminu zapłaty opłaty rocznej za użytkowanie wieczyste nieruchomości gruntowej obejmującej działkę oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jednostka ewidencyjna Chrzanów miasto/obszar wiejski, obr. …………………………………….. nr ………………………….. , ale nie wcześniejszego niż …………………………………….. 

                                                                                                                       …………………………………………………
                                                                                                                                             (podpis)