Wnioskodawca                                                                                 Chrzanów, dnia.……………………………
...........................................................
(imię i nazwisko)
………………………………………....
…………………………………………
(adres, telefon kontaktowy)
Pełnomocnik (jeżeli jest ustanowiony):
………………………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………………….....
………………………………………….
(adres, telefon kontaktowy)	                                                                                                    Burmistrz Miasta Chrzanowa				                                                                                        Aleja Henryka 20
                                                                       32-500 Chrzanów

										

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO  Z USTALENIAMI OBOWIAZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO
					
Na podstawie art. 217 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego 
(t.j. Dz.U. z 2023 r., poz. 775 z późn. zm.), w związku z art. 71 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  
Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 682 z późn. zm.), proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.
..........................................................................................……………………………….…………………….....…...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(opis zamierzenia inwestycyjnego)
Adres obiektu budowlanego:
Miejscowość:……………………………………….ulica…………………………..…………..……………………….
numer porządkowy ..............................................................................................................................................
Dane ewidencyjne obiektu budowlanego:
Obręb………………………..……………………………………………………………………………………………..
Działka/działki ozn. nr. …………………………………………………………………………………………………..

Do wniosku dołączam:
1.Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia.
2.Kserokopia mapy zasadniczej lub własnościowej z zaznaczonym terenem będącym przedmiotem wniosku,  z aktualnymi numerami ewidencyjnymi, obrębem ewidencyjnym i kartą mapy.
3.Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopię poświadczoną za zgodność z oryginałem wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej za jego udzielenie.
                                                                                                          ……….……………………………………..                                                                                                                                                     
                       (podpis)
Opłata skarbowa od wydania zaświadczenia wynosi 17,00 zł. (siedemnaście złotych). Podstawa prawna 
art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy oraz część II ust. 21 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowe (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 2111).Konto Urzędu Miejskiego w Chrzanowie: Bank Spółdzielczy 
w Chrzanowie 86844400080000007066540007

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, informuję ,że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Chrzanowa, Aleja Henryka 20,                          32-500 Chrzanów;
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem e-mail: iodo@chrzanow.pl lub pod nr tel. 32 75 85 115.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia sprawy, na podstawie art. 6 ust. 
1 punkt e cyt. wyżej Rozporządzenia (UE) 2016/679 oraz ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu 
i zagospodarowaniu przestrzennym, podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem wynikającym z przepisów ustawy regulującej Pani/Pana sprawę i jest niezbędne do jej rozpatrzenia.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, a także podmioty, którym na podstawie zawartej umowy powierzono przetwarzanie danych osobowych.
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej, okres przechowywania Pani/Pana danych osobowych uzależniony jest od rodzaju sprawy, jaka została wniesiona do tutejszego Urzędu i nadanej jej kategorii archiwalnej, zgodnej z jednolitym rzeczowym wykazem akt określonym przepisem prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą być jednak przechowywane dłużej ze względu na to, że materiały będące we władaniu administracji publicznej mogą być usunięte tylko na podstawie zgody Archiwum Państwowego.
6. W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, a dane nie będą podlegać profilowaniu.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania treści swoich danych,  wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

UWAGA
  Wniosek należy składać w pokoju nr 1(Dziennik Podawczy Urzędu Miejskiego w Chrzanowie,(Al.Henryka 20)