.............................................................................                                     Chrzanów, dnia .........................
Imię i nazwisko lub nazwa Inwestora

.............................................................................
Adres zamieszkania / siedziba

Nr tel. ...................................................................

Urząd Miejski w Chrzanowie
Wydział Inwestycji i Dróg
Al. Henryka 20
32-500 Chrzanów 

WNIOSEK
                    o wydanie decyzji na lokalizację zjazdu lub jego przebudowę

Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji na lokalizację / przebudowę*) zjazdu
zwykłego / technicznego / awaryjnego*)1 z drogi gminnej, ulica....................................
                                                                                                                                                                  /nazwa ulicy/
w miejscowości.................................nr ewidencyjny działki...........................................
                                                                                                             
do nieruchomości o nr ewidencyjnym ...........................................................................
                                                                                                              /numer działki i obręb geodezyjny/
Oświadczam, że jestem właścicielem / użytkownikiem wieczystym / użytkownikiem / zarządcą / dzierżawcą*) ww. działki. Działka obsługiwana przez wnioskowany zjazd będzie wykorzystana na cele: wyłącznie budownictwa mieszkaniowego / budownictwa mieszkalno-usługowego, usługowego 
..……………………………………………………...………………………………………….
                                                               /sprecyzować docelowe zagospodarowanie działki/
Wnioskowany zjazd projektuje się jako:
jednokierunkowy wjazd/ jednokierunkowy wyjazd/ dwukierunkowy (wjazd i wyjazd) *)
do obsługi pojazdów miarodajnych: PO / PK / PN / PP0 / PP1 / CR2 / A2 / A3 / AP *)2

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
□   mapa zasadnicza z nakładką ewidencyjną z zaznaczoną lokalizacją zjazdu – 2 egzemplarze 
□   dokument określający posiadane prawo do dysponowania nieruchomością, do której ma zostać
wybudowany/przebudowany zjazd – w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest ujawniony w wypisie   ewidencji gruntów dla działek, do których ma zostać wybudowany/przebudowany zjazd
□   pełnomocnictwo ( jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postepowaniu przez pełnomocnika) z potwierdzeniem dokonania opłaty skarbowej w wysokości 17 zł za złożenie pełnomocnictwa
□   dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 82 zł za wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu.
(nie dotyczy zezwoleń na lokalizację zjazdu do nieruchomości wykorzystywanej na cele wyłącznie budownictwa mieszkaniowego)

OPŁATĘ SKARBOWĄ należy uiścić na konto Urzędu Miejskiego w Chrzanowie nr 86 8444 0008 0000 0070 6654 0007.

...........................................
/podpis i pieczątka Wnioskodawcy/

*niepotrzebne skreślić

1 zgodnie z § 54 pkt 4 zjazd:
1) zwykły – przeznaczony do ruchu pojazdów albo pojazdów, pieszych i osób poruszających się przy użyciu urządzenia wspomagającego ruch;
2) techniczny – przeznaczony wyłącznie do ruchu pojazdów obsługi drogi oraz wyjątkowo – do ruchu pojazdów służb ratowniczych;
3) awaryjny – przeznaczony wyłącznie do ruchu pojazdów służb ratowniczych oraz wyjątkowo – do ruchu pojazdów obsługi drogi.
2 zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 24 czerwca 2022 r. (poz. 1518):
PO – pojazd osobowy
PK – pojazd komunalny ( np. śmieciarka)
PN – pojazd ciężarowy z naczepą
PP0 – pojazd ciężarowy bez przyczepy
PP1 – pojazd ciężarowy z przyczepą
CR2 – ciągnik rolniczy z dwiema przyczepami 
A2 – Autobus dwuosiowy
A3 – Autobus trzyosiowy
AP – Autobus przegubowy

Uprzejmie informujemy, że:
•	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Chrzanów reprezentowana przez Burmistrza Miasta Chrzanowa, Al. Henryka 20 32-500 Chrzanów.
•	Kontakt z Inspektorem Danych Osobowych możliwy jest pod adresem email: iodo@chrzanów.pl lub pod nr tel. 32 7585115.
•	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze( art.6 ust.1 lit e, rozporządzenia UE 2016/679), wynikającego z art.19 ust. 2 pkt. 4 oraz art. art. 29 ust. 1, 3 i 5 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - wydania decyzji na lokalizację zjazdu z drogi publicznej.
•	Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
•	Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji zadań wskazanych w pkt. 3.
•	Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania (poprawiania) danych, a w przypadku powzięcia  informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, prawo do  ograniczenia przetwarzania danych osobowych, usunięcia danych osobowych, wniesienia skargi do Prezesa UODO. 

                                                                                                                   ………………………………………………
                                                                                                                                                                                                                                                                  /Potwierdzam zapoznanie się z informacją/