Chrzanów, dnia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .				
imię  i  nazwisko / nazwa  firmy 
wnioskodawcy  

Burmistrz Miasta Chrzanowa 
Wydział Inwestycji i Dróg
Al. Henryka 20
32-500 Chrzanów
                         g

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zameldowania / adres  prowadzenia  
działalności gospodarczej

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telefon kontaktowy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  						                                        
PESEL
												
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
NIP
WNIOSEK  O  ZAJĘCIE  PASA  DROGOWEGO
W CELU PROWADZENIA HANDLU

Uprzejmie proszę o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego 
o  powierzchni:  szer.:  . . . . . . . . .  m,    dł.:  . . . . . . . .  m,      pow.:  . . . . . . . . . .   m2,
w  okresie  od  dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   do  dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
przy ulicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
dla umieszczenia stoiska handlowego w celu prowadzenia sprzedaży . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Integralną  część  wniosku  stanowią   /* niepotrzebne skreślić /
1.	szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 / 1:500* (aktualny podkład geodezyjny), z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, (plan sytuacyjny - tzw. podkład geodezyjny - można nabyć w Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej Starostwa Powiatowego w Chrzanowie, ul .Zielona 20), 
2.	Wypis z rejestru działalności gospodarczej, w przypadku spółki – wypis z rejestru sądowego.
3.	projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Powiatowy Zarząd Dróg w Chrzanowie, ul. Grzybowskiego 7a, 32-500 Chrzanów (jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.). Wykonanie projektu leży w gestii wnioskodawcy. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem 
(tj. Dz. U. z 2017r. poz. 784) projekt organizacji ruchu powinien zostać uzgodniony z zarządcą drogi – Urzędem Miejski w Chrzanowie, Al. Henryka 20, 32-500 Chrzanów
4.	aktualne zezwolenie SANEPIDU w przypadku sprzedaży artykułów spożywczych, napoi, warzyw i owoców  (ważne na okres zgodny z proponowanym  przez wnioskodawcę  zajęciem pasa drogowego).

Wnioskodawca jest poinformowany o tym, że:
1.	Za zajęcie pasa drogowego będą naliczone opłaty przewidziane ustawą o drogach publicznych z dnia 21 marca 1985 r. (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 1376 z późn. zm.) oraz uchwałą  Nr XLI/515/2014 Rady Miejskiej w Chrzanowie z dnia 25 lutego 2014 r. o określeniu wysokości opłat za zajęcie pasa drogowego oraz umieszczenia urządzeń w pasie drogowym (Dz.Urz. z 2014 r. poz. 1308 ze zm.)
2.	Poniesie odpowiedzialność karną zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 2345 z późn. zm.) 
za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

                . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
             (podpis wnioskodawcy)
Uprzejmie informujemy, że:

1.	Administratorem danych osobowych jest Urząd Miejski w Chrzanowie reprezentowany przez Burmistrza Miasta Chrzanowa, Aleja Henryka 20, 32-500 Chrzanów.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem email: iodo@chrzanow.pl lub pod nr tel. 327585115.
3.	Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na zajęcia pasa drogowego w celu lokalizacji punktu handlowego - na podstawie art.6 ust.1 lit. c) i e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz art. 20 pkt 8, art. 40 ust. 1, 2 pkt 4, ust. 3, 4, 11, 13, 15 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat. 
6.	Prawa osób, których dane dotyczą:
•	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; 
•	prawo do sprostowania (poprawiania ) swoich danych:
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
•	prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
7.	Administrator może przetwarzać dane osobowe w sposób zautomatyzowany i nie będą one profilowane.

…………………………..
                                                                                                                                                                                              (Potwierdzam zapoznanie się  z informacją)