(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)                                                         Chrzanów, dnia…………..…………..
…...................................................... 

Burmistrz Miasta Chrzanowa 
Wydział Inwestycji i Dróg
Al. Henryka 20
32-500 Chrzanów
                         g

.......................................................... 
 (adres zameldowania / siedziba)                                                                    
………….......................................... 
 (PESEL / NIP)* 
…………..........................................                                       Urząd Miejski w Chrzanowie                     
 ( nr telefonu)                                                                          
........................................................... 
(nr decyzji lokalizacyjnej / na zajęcie pasa drogowego)*                
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajecie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
Lokalizacja : miejscowość.............................................. ulica: ……….…………………………………….
                                  „       …………………………….. ulica: ……….……………………………….……
                                  „       ..………………….…………ulica: …………………….……………….………
rodzaj urządzenia	.......................................................................................
szerokość /średnica/ uzbrojenia ......................................................................................................................
długość uzbrojenia ……………………………...
razem m2 uzbrojenia: …………………………….
-	poza obszarem zabudowanym …………
       -      na obiekcie mostowym: …………………

1.	 Planowany okres zajęcia pasa drogowego:
a)	termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym w bieżącym roku:
od dnia ……………………..….…………. do dnia 31 grudnia 20……. r. tj. ………… dni;

b)	planowany termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym na lata następne na okres 
od dnia …………………………..……… do dnia 31 grudnia ……..…. r. tj. ……....… lat.

Do niniejszego wniosku załącza się:
-	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 (aktualny podkład geodezyjny), z zaznaczeniem granic pasa drogowego i podaniem wymiarów planowanej powierzchni umieszczonych urządzeń w pasie drogowym, (plan sytuacyjny - tzw. podkład geodezyjny - można nabyć w Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej Starostwa Powiatowego w Chrzanowie, ul .Zielona 20); 
-	kserokopię Postanowienia lub Decyzji Lokalizacyjnej wydanych przez Referat Dróg dotyczących uzgodnienia lokalizacji  w/w urządzeń;
-	pełnomocnictwo lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (w przypadku wystąpienia w imieniu wnioskodawcy pełnomocnika) oraz oryginał dowodu zapłaty opłaty skarbowej za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.

........................................................
        (podpis wnioskodawcy)

W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania ww. obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny.
Równocześnie z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, wnioskodawca powinien wystąpić z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym.
Zgodnie z ustawą z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 1376 z późn. zm.) opłatę za zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ustala się jako iloczyn liczby metrów kwadratowych powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy urządzenia i rocznej stawki opłaty za zajęcie l m2 pasa drogowego. Roczna stawka opłaty 1 m2 za pozostawienie urządzeń infrastruktury technicznej w pasie drogowym została określona w uchwale nr XLI/515/2014 Rady Miejskiej w Chrzanowie z dnia 25 lutego 2014 r . o określeniu wysokości opłat za zajęcie pasa drogowego oraz umieszczenie urządzeń w pasie drogowym (Dz.Urz. z 2014 r. poz. 2345 z późn. zm.) Opłata ta zgodnie z w/w ustawą winna być uiszczana przez właściciela urządzenia - corocznie.

Uprzejmie informujemy, że:
1.	Administratorem danych osobowych jest Urząd Miejski w Chrzanowie reprezentowany przez Burmistrza Miasta Chrzanowa, Aleja Henryka 20, 32-500 Chrzanów.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem email: iodo@chrzanow.pl lub pod nr tel. 327585115.
3.	Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na umieszczenie 
w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego drogi publicznej - na podstawie art.6 ust.1 lit. c) i e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz art. 40 ust.1 i 2 pkt. 3 i ust. 3, 6, 10, 11 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat. 
6.	Prawa osób, których dane dotyczą:
•	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; 
•	prawo do sprostowania (poprawiania ) swoich danych:
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
•	prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych
             Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
7.	Administrator może przetwarzać dane osobowe w sposób zautomatyzowany i nie będą one profilowane.

                                                                                                  …………..…………………..
                                                                                                                                                               /Potwierdzam zapoznanie się z informacją/