...........................................................................
   Imię i nazwisko lub nazwa Inwestora/Pełnomocnika

..............................................................................................
    Adres zamieszkania/ siedziba

Nr tel. ...........................................................
	            Chrzanów, dnia……………… 

      Urząd Miejski w Chrzanowie
Wydział Inwestycji i Dróg
Al. Henryka 20
32-500 Chrzanów	

		

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na lokalizację obiektów budowlanych  lub urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami
 lub potrzebami ruchu drogowego

Wnoszę  o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym ulicy/ulic: ……………………………………………………………………………………………………………
położonej na działkach o nr: ……………………………..……………………………………………
………………………….………….…………………………………………………………………….. 

•	Sieci/przyłącza*: kanalizacyjne*, wodociągowe*, gazowe*, energetyczne*, teletechniczne*, 

inne*  …………………………………………………………………………………
                                                                *należy podać rodzaj, średnicę zewnętrzną, długość urządzenia w obrębie pasa drogowego 

do działki  nr ……………………….....….   w miejscowości ……………………………………,

•	Obiektów budowlanych: ..........................................................................................................................................
                                                                                      /rodzaj obiektu budowlanego np. schody, podjazd, fundament obiektu handlowego, obiekt małej architektury/
o wymiarach ................................................................................................................
                        /wymiary obiektu budowlanego oraz powierzchnia pasa drogowego zajęta przez rzut poziomy tego obiektu/

niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, 
zgodnie z załączoną mapą sytuacyjno – wysokościową. 

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
□	mapa zasadnicza z nakładką ewidencyjną z zaznaczoną lokalizacją urządzenia (przyłącz/sieć) lub obiektu budowlanego –2 egzemplarze
□	aktualny wypis z rejestru gruntów dla przedmiotowej działki 
□	pełnomocnictwo ( jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postepowaniu przez pełnomocnika) z potwierdzeniem dokonania opłaty skarbowej w wysokości 17 zł w kasie lub na konto Urzędu Miejskiego w Chrzanowie nr 86 8444 0008 0000 0070 6654 0007.

…………………………..
/podpis /pieczątka Wnioskodawcy/

*niepotrzebne skreślić

Uprzejmie informujemy, że:
•	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Chrzanów reprezentowana przez Burmistrza Miasta Chrzanowa, Al. Henryka 20 32-500 Chrzanów.
•	Kontakt z Inspektorem Danych Osobowych możliwy jest pod adresem email: iodo@chrzanów.pl lub pod nr tel. 32 7585115.
•	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze ( art.6 ust.1 lit e, rozporządzenia UE 2016/679), wynikającego z art.19 ust. 2 pkt. 4 oraz art. 39 ust. 3 i 3a ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – wydania decyzji na lokalizację w pasie drogowym dróg gminnych publicznych obiektów i urządzeń niezwiązanych 
z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
•	Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
•	Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji zadań wskazanych w pkt. 3.
•	Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania (poprawiania) danych, a w przypadku powzięcia  informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, prawo do  ograniczenia przetwarzania danych osobowych, usunięcia danych osobowych, wniesienia skargi do Prezesa UODO. 

                                                                                                                   ………………………………………………
                                                                                                                                                                                                                                                                  /Potwierdzam zapoznanie się z informacją/