Chrzanów, dnia ......................................
..................................................................................
imię i nazwisko
..................................................................................
adres zamieszkania
………………………………………………………………………………
telefon 
Burmistrz Miasta Chrzanowa 

W n i o s e k
o sprzedaż nieruchomości gruntowej na rzecz jej użytkownika wieczystego
Na podstawie art. 32 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 344 z późn. zm.) wnoszę o wykup nieruchomości gruntowej złożonej z działki położonej w ............................................ oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków nr ..................o powierzchni ................., obręb ………………………, jednostka ewidencyjna …………………………. wpisanej w księdze wieczystej nr .............................................................  na rzecz jej użytkownika wieczystego.
Jestem użytkownikiem wieczystym powyższej nieruchomości od dnia.................... na podstawie decyzji/aktu notarialnego nr ...................................... z dnia ......................................
Powyższa nieruchomość została oddana w użytkowanie wieczyste w dniu ..........................., na podstawie ………………………., na cel…………………………………………………………..
Jednocześnie oświadczam, iż przedmiotowa nieruchomość jest / nie jest* wykorzystywana dla potrzeb prowadzenia działalności gospodarczej. 

…………………………………..
podpis wnioskodawcy 

Załączniki:
1. Odpis księgi wieczystej albo oświadczenie przedstawiające aktualny stan wpisów w księdze wieczystej założonej dla nieruchomości objętej wnioskiem, 
2. Decyzja/umowa o oddaniu nieruchomości w użytkowanie wieczyste,
3. Krótki opis zagospodarowania nieruchomości, 
4. Odpis z KRS lub CEIDG (jeśli dotyczy).

*) niewłaściwe skreślić
Przepisy obowiązujące:
- Art. 32 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 344 z późn. zm.):
„Nieruchomość gruntowa oddana w użytkowanie wieczyste może być sprzedana wyłącznie użytkownikowi wieczystemu, z zastrzeżeniem ust. 1a i ust. 3. Sprzedaż nieruchomości gruntowej na rzecz jej użytkownika wieczystego nie może nastąpić przed upływem 10 lat od dnia zawarcia umowy o oddanie nieruchomości gruntowej w użytkowanie wieczyste.”
-  §2 Uchwały Nr LX/629/2023 Rady Miejskiej w Chrzanowie z dnia 28 listopada 2023 roku o ustaleniu zasad przeznaczania do sprzedaży nieruchomości gruntowych oddanych w użytkowanie wieczyste oraz szczegółowych wytycznych sprzedaży nieruchomości gruntowych na rzecz użytkowników wieczystych stanowi, iż sprzedaż, może nastąpić na wniosek użytkownika wieczystego, jeśli zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
„1) nieruchomość gruntowa jest zabudowana i nie jest przeznaczona w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego Gminy Chrzanów albo, w razie jego braku, w planie ogólnym Gminy Chrzanów na potrzeby zabezpieczenia rezerw terenów pod realizację celów publicznych;
2) nieruchomość gruntowa została zagospodarowana na cel zgodny z postanowieniami umowy o oddanie nieruchomości gruntowej w użytkowanie wieczyste lub decyzji lub innego dokumentu określonego przepisami prawa, a cel ten jest zgodny z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Gminy Chrzanów albo, w razie jego braku, z planem ogólnym Gminy Chrzanów, z wyłączeniem nieruchomości wykorzystywanej na prowadzenie rodzinnych ogrodów działkowych w rozumieniu właściwej ustawy o rodzinnych ogrodach działkowych;
3) dotychczasowy użytkownik wieczysty nie posiada zaległości wobec Gminy Chrzanów w stosunku do nieruchomości gruntowej objętej sprzedażą z tytułu opłat rocznych za użytkowanie wieczyste oraz z tytułu podatku od nieruchomości;
4) cena sprzedaży podlega zapłacie jednorazowo, najpóźniej w dniu sprzedaży.”