…………………………………………………………………………….
(Imię i Nazwisko/ Nazwa)

……………………………………………………………………………..
(Adres miejsca zamieszkania/siedziby)

…………………………………………………………………................
(Identyfikator podatkowy PESEL/NIP)

………………………………………………………………..................
(Telefon kontaktowy)	               Chrzanów, dnia   ………………..…….……..

                                                                                             BURMISTRZ MIASTA CHRZANOWA
Wydział Podatków i Opłat
Aleja Henryka 20
32-500 Chrzanów	

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

1.	o figurowaniu w ewidencji podatników podatku rolnego z podaniem wielkości użytków rolnych*, podatku leśnego*, podatku od nieruchomości*, podatku od środków transportowych*,
2.	o niefigurowaniu w ewidencji podatników podatku rolnego*, podatku leśnego*, podatku 
od nieruchomości*, podatku od środków transportowych*,
3.	o wielkości użytków rolnych gospodarstwa rolnego ze wskazaniem hektarów fizycznych i przeliczeniowych, zgłoszonego do opodatkowania w Gminie Chrzanów*,
4.	o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości*,
5.	o niezaleganiu w opłatach lub stwierdzającego stan zaległości*,
6.	inne (określić rodzaj zaświadczenia)*
……………………..……………………….…….............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
celem przedłożenia w..................................................................................................................................
w sprawie ...................................................................................................................................................

Sposób odbioru: osobiście / przez pełnomocnika / za pośrednictwem poczty / na adres elektronicznej skrzynki użytkownika ePUAP ……….………………………………………. *.
                                                          (należy podać adres skrzynki ePUAP)

Upoważniam do odbioru zaświadczenia …………………… Pana (-nią) ……………………...……… 
                                                                                                        (stopień pokrewieństwa)                                                      (imię i nazwisko)
legitymującego (-cą) się dowodem osobistym nr …………………………………. .

	…………………………………………………………..
podpis osoby zwracającej się o wydanie zaświadczenia 
lub pełnomocnika

Opłata skarbowa: 
1.	17,00 zł od każdego egzemplarza zaświadczenia, o którym mowa w pkt 1, 2, 5, 6 z zastrzeżeniem zapisów ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej,

2.	21 zł od każdego egzemplarza zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości.

Wpłaty opłaty skarbowej należy dokonać na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Chrzanowie: 86 8444 0008 0000 0070 6654 0007 z dopiskiem „opłata skarbowa”. 

* niepotrzebne skreślić

                                Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych.

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Chrzanów reprezentowana przez Burmistrza Miasta Chrzanowa,  Aleja Henryka 20, 32-500 Chrzanów.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem email: iodo@chrzanow.pl lub pod nr tel. 327585115.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c i lit. e; rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679), wynikającego z  ustawy z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opłatach lokalnych, ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku – Ordynacja podatkowa i ustawy z dnia 13 listopada 2003 roku   o dochodach jednostek samorządu terytorialnego.
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych 
na podstawie przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt 3 celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania (poprawienia) danych, a w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, usunięcia danych osobowych, wniesienia skargi do Prezesa UODO.